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TUMORI DELLA GOLA: LARINGE, FARINGE E CAVO ORALE


I tumori della testa e del collo costituiscono circa il 3% di tutti i tumori, in Italia ogni anno si presentano 12 mila casi che colpiscono in particolare coloro che abusano di alcool e tabacco. Possono avere conseguenze gravi per il paziente, che arriva anche a perdere la funzionalità di parti del corpo essenziali alla socialità. La maggior parte di questi tumori si origina nei maschi tra la sesta e la settima decade di vita e possono svilupparsi in diverse aree, quali ad esempio: la cavità orale, la faringe (nelle sue tre componenti rinofaringe, orofaringe, ipofaringe), la laringe, il naso e i seni paranasali, le ghiandole salivari, la ghiandola tiroide, le strutture nervose e linfonodali del collo.



A seconda della sede anatomica, i sintomi si presentano in modo diverso. In molti casi, tuttavia, questi tumori evolvono da sintomi inizialmente scarsi e banali. I sintomi che possono indirizzare verso la diagnosi sono:

  • ulcerazioni doloranti del cavo orale

  • abbassamenti nella tonalità della voce (disfonia)

  • difficoltà nella deglutizione (disfagia)

  • tumefazioni persistenti e spesso non dolorose del collo

  • piccoli, ma costanti sanguinamenti dalla bocca o dal naso.

Il tumore della laringe è il più frequente del distretto testa-collo; la laringe è coinvolta nei meccanismi della respirazione, della fonazione e della deglutizione, costituendo una fondamentale struttura valvolare interposta fra la via del respiro e quella per il transito degli alimenti (faringe, esofago). In casi rari, il tumore si manifesta con la mancanza di respiro: si possono avvertire senso di affanno durante la notte, sotto sforzo o, nel caso di un tumore di notevoli dimensioni, difficoltà respiratorie persino in condizioni di riposo. Il tumore della faringe interessa il canale che permette il passaggio del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago attraverso il meccanismo della deglutizione. Il tumore può interessare una delle sue tre porzioni: il rinofaringe (parte superiore, che merita un discorso separato – vedi oltre), l’orofaringe (parte intermedia) e l’ipofaringe (parte inferiore). Il tumore si accompagna spesso ad una sensazione di fastidio o di dolore alla gola, talvolta esteso all’orecchio a causa dell’interessamento delle radici nervose. Possono presentarsi anche difficoltà a deglutire, alito fetido, alterazione della voce e abbondante produzione di saliva; oppure, come in circa la metà dei casi, esordisce con uno o più linfonodi del collo ingrossati. Il tumore della rinofaringe possiede una sintomatologia piuttosto particolare: nella fase iniziale della malattia i sintomi sono quasi irrilevanti. A seconda della localizzazione, il paziente può avvertire calo dell’udito, ronzii, fischi, otiti recidivanti e sensazione di orecchio chiuso. Spesso il primo segno di malattia è proprio la comparsa di un gonfiore al collo, segno dell’interessamento linfonodale della malattia. Più raramente, invece, il paziente può accusare anche sintomi di ostruzione respiratoria nasale, con sensazione di naso chiuso e abbondanti secrezioni nasali miste talvolta a sangue. Nei casi più avanzati della malattia, quando sconfina dal rinofaringe andando ad interessare la parte più profonda, cioè l’endocranio, il paziente avverte cefalea (anche violenta e che non rispondente ai comuni trattamenti), perdita dell’olfatto e calo della visione o visione doppia. Nel caso di tumore del cavo orale le zone interessate comprendono la lingua, le gengive, la superficie interna della guancia, il labbro, la parte inferiore della bocca, il palato o quella regione situata oltre i denti del giudizio. I sintomi sono spesso sfumati: il paziente può avvertire la presenza di una massa o di un gonfiore; può accusare piccoli sanguinamenti o riferire la presenza di modeste vesciche, ulcere o ferite dolorose che faticano a rimarginarsi. Nel caso di progressione avanzata della malattia si può avvertire dolore intenso, incapacità a sporgere la lingua, deviazione della lingua o, in casi estremi, impossibilità ad aprire la bocca. Sintomi determinanti sono inoltre una grave alitosi, abbondante salivazione, saliva mista a sangue e la comparsa di tumefazione di ghiandole linfatiche sotto la mandibola e/o nel collo. Nei tumori dei seni paranasali (cavità nasali, seno mascellare, etmoide) prevale un senso di progressiva ostruzione nasale, soprattutto monolaterale e continuo gocciolamento di sangue o epistassi; in certi casi la malattia si manifesta con dolore, alterazione della sensibilità della cute del volto, irregolare tumefazione al viso, visione doppia e una immotivata mobilità dentaria. La diagnosi precoce della malattia è di fondamentale importanza. A tale scopo il nostro Istituto dispone di una strumentazione completa e di ultima generazione:

  • sistemi a fibre ottiche di videoendoscopia rigidi e flessibili, (luce bianca e luce NBI)

  • sistemi di videoregistrazione, archiviazione ed elaborazione di immagini, videostroboscopia.

La radiologia ha un ruolo fondamentale nella diagnostica. Permette infatti di effettuare esami quali ecografia, tomografia assiale computerizzata (TAC), risonanza magnetica nucleare (RMN), tomografia ad emissione di positroni (PET) e TAC-PET. Questi esami sono molto importanti per una precisa stadiazione della malattia, per l’orientamento alla terapia e per la successiva valutazione dei risultati. Visita clinica: comprende solitamente l’esplorazione del cavo orale per via diretta o, nel caso di strutture non accessibili ad occhio nudo, con l’impiego di un fibroscopio ottico. La visita con il fibroscopio è una tecnica endoscopica, in quanto consiste nell’impiego di un piccolo tubicino flessibile dotato di illuminazione propria all’estremità, che viene introdotto nelle fosse nasali per permettere l’esplorazione completa di tutto il distretto otorinolaringoiatrico. È utile soprattutto per lo studio della faringe, della laringe e dei seni paranasali. L’impiego del fibroscopio permette in molti casi di eseguire direttamente la biopsia. La visita clinica, inoltre, deve includere anche la palpazione della lesione sospetta, al fine di valutare il grado di infiltrazione della patologia. È necessaria infine un’accurata esplorazione delle stazioni linfonodali tramite la palpazione del collo, per definire l’eventuale estensione della malattia ai linfonodi. Biopsia: consiste nel prelevare un piccolo frammento di tessuto “sospetto” che verrà successivamente inviato in laboratorio per le anialisi al microscopio. È una procedura diagnostica indispensabile per la diagnosi di tumori. È utile inoltre per una precisa istologia della malattia. Endoscopia in narcosi: si esegue nei casi in cui la malattia non sia facilmente esplorabile o il paziente non sia in grado, per diversi motivi, di sottoporsi a manovre endoscopiche. Il prelievo viene infatti eseguito mentre il il paziente è addormentato. In questo modo, si può effettuare un’accurata valutazione dell’estensione della malattia. L’esame in anestesia generale consente, senza dubbio, una valutazione molto completa e accurata di tutta la via aero-digestiva superiore, tra cui esofago e trachea. Agoaspirato: consiste in un prelievo di tessuto effettuato mediante un ago sottile. L’orientamento dell’ago avviene sotto la guida di un’ecografia. Dopo la diagnosi del tumore e una volta accertata la natura dello stesso, il paziente deve sottoporsi ad altri accertamenti per confermare l’estensione della malattia; l’insieme di questi esami è detto “stadiazione” e comprende: esami ecografici, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, radiografia del torace, pet. Per il trattamento la chirurgia rappresenta l’arma più forte ed efficace e la più impiegata nella cura di questi tumori; comprende sia la resezione dell’area interessate che l’asportazione dei linfonodi della regione colpita. Si può aggredire il tumore con la chirurgia tradizionale, con quella endoscopica, con la moderna microchirurgia e con l’impiego di diversi tipi di Laser. Il Laser chirurgico (nel nostro Istituto è disponibile sia il Laser CO2 sia il Laser a diodi) rappresenta oggi uno strumento di grande efficacia sia negli interventi endoscopici che in quelli a cielo aperto. Anche se si tratta spesso di interventi chirurgici complessi e complicati, le moderne tecnologie permettono di conservare nella quasi totalità dei casi le funzioni principali (la voce, la deglutizione) e l’aspetto estetico del paziente senza più ricorrere al grave handicap permanente della tracheotomia o ad altre gravi mutilazioni. In casi particolari, in cui si necessita una demolizione chirurgica estesa, l’intervento vieen completato mediante chirurgia ricostruttiva, realizzata quasi nella totalità dei casi nella stessa seduta operatoria grazie ad una doppia equipe chirurgica. Nelle demolizioni chirurgiche che prevedono la distruzione di strutture nervose, in alcuni casi, l’intervento prevede il recupero di un altro nervo, generalmente il nervo surale, per permettere la ricostruzione del nervo faciale stesso, sempre nella medesima seduta operatoria. La Radioterapia e la Chemioterapia, di competenza dei reciproci specialisti, rappresentano altri strumenti fondamentali, ugualmente o maggiormente efficaci, nella cura di queste malattie. L’impiego delle diverse forme di trattamento, caratterizza i cosiddetti protocolli terapeutici. L’indirizzo ad un protocollo presso l’Ospedale San Raffaele viene sempre valutato in riunioni multispecialistiche per ciascun paziente. Ogni caso viene discusso da uno staff medico comprendente il chirurgo otorinolaringoiatra, il medico radioterapista e l’oncologo.

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